Author: malgorzatak
Last saved by: Małgorzata MC. Cichecka

...................................................			                        Maciejowice, dnia ........................
/Imię i nazwisko/
...................................................
      /PESEL/
………………………………..

...................................................
      /Adres/
...................................................
   /Telefon/
Burmistrz Maciejowic

Wniosek

Zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt (t.j. Dz.U. z 2023r. poz. 1580) zwracam się o wydanie zezwolenia na utrzymywanie/hodowanie* psa/psów* rasy ..........................................  zaliczanego/ych* do rasy psów uznawanych za agresywne.

Informacja o posiadanym psie: 
1.Pochodzenie psa/psów* /Nazwisko i adres poprzedniego właściciela, nr rejestracyjny w Zw. Kynologicznym /
..........................................................................................................................................................
2. Liczba zwierząt, w tym suk  ............................................................................................................
3. Data urodzenia psa/psów*: ..............................................................................................................
5. Sposób oznakowania /tatuaż, czip/...................................................................................
6. Adres miejsca utrzymywania/hodowania* psa/psów*
 ..............................................................................................................................................................
7. Opis miejsca i warunków w jakich wnioskodawca zamierza utrzymywać/hodować* psa/psy* /mieszkanie w bloku, dom wolnostojący, rodzaj ogrodzenia/:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Oświadczenia :
1.Oświadczam, że miejsce i warunki utrzymywania/hodowania* psa/psów* wykluczają możliwości niekontrolowanego opuszczenia miejsca stałego pobytu oraz dostęp osób trzecich.
2.Oświadczam, że znane mi są zasady i warunki zachowania zwykłych i nakazanych środków ostrożności przy utrzymywaniu/hodowaniu* psa/psów*  dla zapewnienia  bezpieczeństwa dla ludzi.
3.Oświadczam, że pies został zaszczepiony p/wściekliźnie (w załączeniu kserokopia dokumentów).

            * niepotrzebne skreślić                                                               .............................................
              Podpis wnioskodawcy
KLAUZULA INFORMACYJNA DLA OSÓB, KTÓRYCH DANE OSOBOWE                                                                                        PRZETWARZANE SĄ W URZĘDZIE MIASTA I GMINY MACIEJOWICE.
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego Rady (UE) 2016/679 z dnia                       27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych                         i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), informujemy, że:
1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Maciejowice, adres siedziby: ul. Sportowa 8,                 08-480 Maciejowice, reprezentowana przez Burmistrza Maciejowic, kontakt: gmina@maciejowice.pl;
2. Urząd Miasta i Gminy Maciejowice wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można skontaktować się poprzez e-mail: o.oc.zk@maciejowice.pl w każdej sprawie dotyczącej przetwarzania Pani/Pana danych;
3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze;
4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępnione innym uprawnionym organom administracji publicznej upoważnionym na podstawie przepisów prawa;
5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do wykonywania zadań administratora oraz realizacji obowiązku archiwizacyjnego, które wynikają z przepisów prawa;
6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich   sprostowania, usunięcia (jeśli nie jest sprzeczne z przepisami prawa) lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo do przenoszenia danych;
7. Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego- Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.;
8.Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkiem  ustawowym, ponieważ ich niepodanie może prowadzić do nieefektywnego załatwienia sprawy;
Zapoznałam/-em się z treścią powyższego.
.............………………………………..
(data, podpis)